Pour prendre une décision efficace, il faut quatre éléments: compréhension, appréciation, raisonnement et choix. Les collégiens futurs médecins s’y entraînaient dès leurs versions latines. La réalité aujourd’hui est que des médecins prennent de mauvaises décisions, tout particulièrement concernant la prescription de médicaments, la demande d’examens para-cliniques, les coûts de la santé et la prise en charge des patients âgés. De plus, bien des médecins de famille, nommés aujourd’hui médecins de premier recours, ne se donnent plus la peine de faire la différence entre un traitement étiologique et un traitement symptomatique. Suivant le mauvais exemple de journalistes et d’élus politiques, certains débordent tant dans leurs indications, leur paternalisme, les mauvaises indications et les coûts, qu’ils ne respectent pas Le code de déontologie de Nuremberg qui stipule que toute personne impliquée, soit évidemment aussi un patient, « devrait (avoir) le pouvoir de choisir sans l'intervention d'aucun élément de force, de fraude, de tromperie, de contrainte, de débordement ou autre forme de contrainte ou de coercition ultérieure ». Des comportement indésirables particulièrement flagrants et intentionnels tel que des abus concernant des patients ou des fraudes en matière de facturation peuvent soumettre un professionnel de la santé à des sanctions pénales et civiles. Les moyens de preuves pour affirmer que des soins sont raisonnables et appropriés ou non sont chez nous: témoignage d’un expert au sujet de ces soins, Codes d'éthique professionnelle, littérature médicale, manuels médicaux, Compendium suisse des médicaments et instructions jointes aux emballages des médicaments prescrits, lois ou règlements pertinents, normes d'accréditation volontaires, lignes directrices et normes de pratique clinique.

Examens para-cliniques

La meilleure façon de déterminer la valeur d'un test de diagnostic consiste à déterminer si le test est juste, si le trouble ciblé est dangereux lorsqu’il n’est pas diagnostiqué, si le test présente des risques et un coût acceptables pour le patient, si un traitement efficace existe et si le patient âgé vivra assez longtemps pour en profiter. Pour déterminer si un test diagnostique est important, avant de conduire ce test, il faut prendre en compte, sa capacité à modifier la probabilité de maladie (appelée probabilité du trouble cible avant le test) en une probabilité de la maladie après que le test ait été conduit (appelée probabilité post-test). Ainsi tout examen para-clinique qui n’a pas de conséquence thérapeutique est une dépense et un risque inutiles et non-indiqués. Divers examens de laboratoire et autres examens paracliniques sont souvent effectués dans le cadre d’une l'évaluation préopératoire. Cependant, les données actuelles suggèrent que de nombreux tests de dépistage préopératoires « de routine » sont prescrits pour satisfaire un « protocole » préopératoire ou pour des raisons médico-légales, plutôt que par nécessité médicale. On estime que les deux tiers des tests de laboratoire ordonnés avant une opération sont inutiles, tout particulièrement avant des procédures à faible risque. En outre, le risque de résultats faussement positifs augmente lorsqu’on fait un test pour des pathologies à faible prévalence, ce qui incite à ordonner de nouveaux tests tout en contribuant aux délais chirurgicaux, aux coûts des soins de santé et à l'anxiété du patient. La nécessité de nombreux examens paracliniques peut souvent être éliminée par le médecin qui fait une anamnèse complète et un bon examen clinique du patient. Malheureusement de nos jours, de nombreux médecins rechignent à examiner physiquement leur patient; ils ne réalisent plus d'anamnèse dirigée ni d'examen clinique mais prescrivent un examen radiologique dans l'espoir que le radiologue leur livrera un diagnostic "clé en main ». Malheureusement, en Suisses, les radiologues n’ont pas fait deux ans de rotating intership dans les services cliniques et ne sont pas cliniciens. Ainsi des radiographies du thorax mais aussi des électrocardiogrammes sont ordonnés fréquemment lors de l'évaluation préopératoire. Là encore, les données des études suggèrent que l'utilisation «systématique» de l'un ou l'autre de ces examens paracliniques n'est pas indiquée pour tous les patients. Les examens de la fonction pulmonaire ne se sont pas révélés prédictifs et ne sont pas systématiquement recommandés avant la chirurgie. L’objectif le plus important de l’évaluation préopératoire n’est pas l’évaluation des risques en prescrivant des examens paracliniques, mais l’amélioration de l’état de santé du patient avant la chirurgie et la planification du processus de récupération après la chirurgie.

Prescription de médicaments

L'inertie thérapeutique qui consiste à continuer à prescrire des médicaments en l'absence d'avantage et l'élan thérapeutique qui consiste à ajouter davantage de médicaments pour répondre à des indications nouvelles mais douteuses et/ou avec des effets secondaires non reconnus résultant de médicaments préexistants, entraînent une cascade de prescriptions potentiellement dangereuses pour les patients, surtout pour les patients âgés souffrant de plusieurs pathologies. Les cliniciens doivent également se méfier de telle cascade de prescriptions lorsqu'un événement indésirable lié à un médicament est attribué à un nouvel état de santé pathologique, générant un traitement médicamenteux supplémentaire au lieu de réexaminer l’indication et les effets du médicament condamnable et de supprimer le médicament incriminé.

Urgences

Toute réanimation doit être entreprise immédiatement.

La chirurgie d’urgence et un traitement urgent sont définis comme une opération/intervention/traitement sans laquelle la vie, un organe comme le coeur ou un membre sont menacés si ces actes médicaux ne sont pas menés au plus vite soit généralement dans les 6 heures, ce qui ne laisse que peu ou pas de temps pour une évaluation et une préparation préopératoire formelles.

Une procédure dénommée à tort « urgente » peut offrir quelques heures supplémentaires d’évaluation et de préparation avant d’être prise en charge en salle d’opération (6 à 24 heures).

Les actes chirurgicaux, pour lesquels un délai de plus de 1 à 6 semaines permet une évaluation préopératoire et des changements, sont malheureusement aussi classées comme procédures «urgentes». Plusieurs procédures oncologiques entreraient dans cette catégorie.

Enfin, les procédures électives sont celles qui peuvent être retardées de plusieurs mois voir d’un an sans impact significatif sur les résultats de l’acte médical. Les procédures électives offrent la meilleure opportunité d'optimisation médicale préopératoire. Les nouvelles stratégies pour améliorer les résultats chirurgicaux chez les personnes âgées doivent faire l'objet d'une attention accrue de leurs médecins. Le modèle de réadaptation pré-hospitalière, ou préadaptation, vise à optimiser les patients fragiles et ou insuffisamment traités avant leur opération dans le but de réduire les complications pre et postopératoires et d'éviter un séjour prolongé à l’hôpital et des réhospitalisations. Dans le cadre de programmes pilotes, les patients ayant eu une pré-rééducation physique ont diminué les complications et ont amélioré en postopératoire leur capacité de faire des exercices physiques, de se mobiliser et de récupérer leurs fonctions.

De bons services d'urgence hospitaliers sont le premier et le plus important indicateur de la qualité des soins dans une région. Dans un Canton, les services d’urgence hospitaliers fournissent aussi un accès aux soins à des milliers de personnes qui n'ont pas d'autre point d'entrée pour obtenir des soins de santé. Ces services s'occupent des personnes qui n'ont pas de prestataire établi dans la communauté ou de médecins qui assurent vraiment une garde locale assidue. Ainsi les services d’urgences hospitaliers, souvent à tort il est vrai, se voient jouer le rôle de gardien entre la communauté sans médecin de garde ou médecin mobilisable et l’hôpital pour cas aigus. De plus les services d’urgence hospitaliers sont devenus un important fournisseur de diverses prestations de soins pour les résidents des EMS; chaque année, une de quatre personnes hospitalisées dans ces maisons de soins ou de repos est transportée dans un service d’urgence hospitalier, alors que tout transfert de patient est dangereux. Autrement dit, dans chaque Canton nous sommes obligés de maintenir des services efficients de garde des médecins ayant un cabinet de consultation et un bon et dense réseau de services d’urgence hospitaliers.

Gérontologie et gériatrie

Dans de nombreuses régions il n’y a pas assez de médecins spécialistes en gériatrie pour la population actuelle et future et les chances de réduire ce déficit semblent peu probables. Comme l’ont fait les médecins spécialistes en anesthésiologie depuis le début des années 60 tous les autres médecins spécialistes et les généralistes doivent développer une expertise gériatrique suffisante pour répondre au mieux et à moindre coût aux besoins particuliers des patients âgés parce que c’est anormal, par exemple à Genève, qu’un patient en EMS coûte 10’000 CHF et plus par mois soit bien d’avantage que le revenu moyen d’un habitant, qu’on lui prélève du sang chaque mois pour des analyses coûteuses et sans conséquence thérapeutiques et que de tels patients soient victimes de polypharmacie.

Qui règne sur les prescriptions médicamenteuses en EMS et qui en souffre?

Dans les EMS du canton du Valais, que le paracétamol soit le plus utilisé c’est normal tant que le dosage est respecté et le patient observé. Que le clométhiazol (Distraneurin, Distraneurin Mixture), la quétiapine ((Seroquel) soient tant utilisés alors que les médecins manquent d’études concernant ces deux médicaments chez les personnes de plus de 80 ans et qu’ils ont des effets secondaires dangereux n’est-ce pas irresponsable ? De plus, bien des patients agités ou en délire à cause de douleurs reçoivent des sédatifs/neuroleptiques au lieu d’une bonne analgésie. Que le coûteux patch de fentanyl soit le deuxième analgésique le plus utilisé m’est inconcevable alors que nos primes d’assurances maladie augmentent plus que les salaires. Que la dangereuse novalgine soit encore utilisée de routine chez les personnes âgées est intolérable. Qu’une benzodiazépine comme le lorazepam (Témesta) qui a une de-vie de 10 à 20 h chez le jeune adulte et bien plus longue chez les patients âgés soit tant administrée à des personnes âgées signifie qu’elles en reçoivent bien trop de jours d’affilée, ce qui est une violation des directives médicales et pharmacologiques. La prévalence de l'utilisation de la médecine complémentaire variant entre 40 et 44 % chez les personnes âgées occidentales et les dépenses annuelles pour les médicaments « naturels », par exemple aux USA, se chiffrant à 34 milliards de dollars, soit 1,5% des dépenses totales en soins de santé, je m’étonne que la liste des médicaments consommés dans les EMS valaisans ne comprenne pas de tels médicaments. En conclusion, c’est cher payé à 269 CHF la journée d’hospitalisation dans les 45 EMS valaisans et je ne suis pas étonné que tant de valaisans âgés soient hospitalisés dans les hôpitaux aigus et pris en charge aux services d’urgence hospitaliers « simplement » parce qu’ils souffrent d’effets secondaires de médicaments, ce qui coûte fort cher alors que plus de la moitié de ces effets secondaires pourrait être évitée. Une des causes principales et rapidement corrigible est que les homes valaisans ont des armoires à pharmacie à disposition de tous et que ces médicaments sont prescrits par du personnel soignant et pas seulement par des médecins diplômés connaissant les patients et leurs pluri-pathologie et donnant des ordres précis et responsables. De telles pharmacies à disposition de tous doivent n’ont pas de justification. Chaque patient doit avoir ses emballages de médicaments prescrits bien gardés au desk des infirmières. Tant la prescription médicale que le contrôle/inventaire de ces médicaments individuels doivent être stricts et faits par écrit. Un EMS doit juste avoir quelques emballages en réserve afin d’avoir quelques doses pour le cas où lors d’un transfert ou une hospitalisation d’un patient, le patient arrive tard, sans ses médicaments ou que la pharmacie proche est fermée. Ainsi le médecin hospitalisant le patient peut prescrire les quelques doses nécessaires, soit des médicaments qu’il connait bien. En outre évidemment, il est essentiel que le directeur médical de chaque EMS, dûment formé et dédié à l’amélioration de la qualité des soins médicaux dans son EMS, élabore, mette en œuvre et surveille les politiques et procédures relatives aux soins. Le directeur médical doit établir des normes pour les soins médicaux dont la prescription appropriée des médicaments et servir d'exemple au personnel médical et paramédical en prenant soin lui-même de plusieurs résidents de l’établissement. Une maxime précieuse en médecine gériatrique postule que lors de l’évaluation de pratiquement tout nouveau symptôme chez un patient âgé, la possibilité d’un effet médicamenteux indésirable doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel. Le risque accru d'effets indésirables des médicaments et d’interactions dangereuses entre les médicaments chez les patients âgés est une conséquence de l'absence de méthodes permettant d'évaluer de manière adéquate les méfaits associés à l’administration de plusieurs médicaments à un patient souffrant de plusieurs maladies. L’association de comorbidité et de polypharmacie est toujours dangereuse.

Syndrome gériatrique de maltraitance, pas seulement dans les EMS pour personnes âgées

Abus physique, sexuel ou psychologique, ainsi que négligence, abandon et exploitation financière d'une personne âgée par une autre personne ou entité se produisent dans n'importe quel environnement donc aussi à la maison et dans la communauté, soit dans toute relation impliquant une attente de confiance et/ou lorsqu'une personne âgée est ciblée en fonction de son âge ou d'un handicap. Quelle que soit la définition adoptée, les mauvais traitements envers les aînés sont courants. Des études récentes sur la prévalence, menées dans différents pays occidentaux, suggèrent que pas moins de 10% des adultes âgés vivant dans la communauté souffrent chaque année d'abus, de négligence ou d’exploitation; plusieurs études suggèrent que près de 50% des personnes atteintes de démence sont victimes dans la communauté de mauvais traitements de la part de proches et de soignants. Les cas de violence psychologique/émotionnelle (4,6% à 12,9%), de maltraitance financière (3,5% à 6,6%) et de négligence (5,1% à 5,4%) sont les plus souvent signalés. Les cas de maltraitance physique (0,2% à 21,1%) et d’abus sexuel ( 0,3% à 0,6%) seraient eux moins fréquents. Comme pour les enfants, tous les professionnels de la santé devraient être tenus par la Loi de signaler aux autorités de santé publique et à la police tout soupçon raisonnable de maltraitance ou de négligence envers les personnes âgées. Malheureusement, malgré leur fréquence importante, les recherches suggèrent que les autorités ne sont en mesure d'identifier qu’un cas sur 24 de maltraitance envers les personnes âgées ! Les victimes peuvent être incapables de signaler les abus à cause de leur isolement, une maladie grave ou la démence; ils peuvent être réticentes à les dénoncer par peur de représailles, par culpabilité, par désir de protéger l'agresseur, par convictions culturelles/religieuses ou encore par peur d'être mises en EMS. C’est ainsi que beaucoup d'adultes âgés vivant dans la communauté et souffrant d'abus les subissent pendant des années avant que cela soit découvert. Pour d'autres, ce n'est qu'après leur décès que leur morbidité et leur décès prématuré sont considérés comme dus à des abus. Ces deux scénarios entraînent des retards tant pour identifier les abus que pour intervenir. Bien que les chercheurs aient bien décrit les facteurs de risque potentiels et travaillent à identifier les marqueurs médico-légaux associés aux mauvais traitements envers les personnes âgées, la suspicion clinique élevée lors des rencontres avec des patients gériatriques et le dépistage systématique sont actuellement les meilleurs outils dont les médecins disposent pour identifier ce syndrome gériatrique souvent subtil. Malheureusement de nos régions et Cantons sont des déserts gériatriques où des médecins de premiers recours, qui subissent des pressions des assurances, refusent même des nouveaux patients âgés et semblent ignorer ce syndrome; et c’est dans ces mêmes Cantons que des autorités, celles qui ont introduit un numérus clausus pour les futurs médecins, suppriment des services d’urgence hospitaliers !

Quelles mesures préventives et quels traitements non médicamenteux?

Le vieillissement est un état inflammatoire qui progresse avec l’âge et dont les meilleures mesures thérapeutiques pour faire baisser les marqueurs sanguins de cet inflamaging caractérisant les personnes âgées sont la mobilisation, l’activité et l’exercice physique. Malgré cela, c’est le plus souvent à la polypharmacie que recourent patients et médecins. Au XXIème siècle, le patient doit toujours être impliqué personnellement dans la prise de décisions et la mise en œuvre de ses soins, traitements, réhabilitation et mesures préventives. En santé personnelle et publique, l'adhésion d’un patient fait référence à la relation traditionnelle de collaboration entre le patient et son médecin. Dans l’adhésion, la relation est à sens unique et de haut du médecin paternaliste en bas vers le patient. En revanche, l’observance d’un patient (la compliance anglo-saxone) est une réponse concertée du patient motivé et réfléchi. Par rapport à l'adhésion thérapeutique, l'observance promet bien mieux la motivation et la persistance du patient ce qui est particulièrement important lorsqu’un patient gère une ou plusieurs maladies chroniques complexes et leur réhabilitation. L'observance permet au patient de développer avec son médecin un programme réaliste et fructueux pour son style de vie tout en tenant compte de ses capacités, de ses souhaits, des coûts et de sa durée de vie probable.

Malgré les effets profonds que les changements de comportements et du mode de vie ont sur l'accumulation, la prévention et le traitement de maladies chroniques et l’invalidité, un problème récurrent de santé est qu’à l'exception du tabagisme, les médecins ne sont guère combatifs pour conseiller à leurs patients des modes de vie plus sains. Pour les adultes de 65 ans et plus qui déclarent écouter les conseils de leur médecin, seulement 31,3% sont invités à faire plus d’exercice physique; 41,5% reçoivent le conseil de manger plus de fruits et de légumes; 38,2% sont encouragés à réduire leur consommation de graisses alimentaires; 25,5% sont encouragés à réduire le stress alors que 82,8% des fumeurs sont invités à arrêter de fumer. Ces chiffres sont révélateurs mais ne concernent que l'une des formes les plus répandues de manière d’agir des médecins, à savoir leurs brefs conseils et non un véritable enseignement et un changement concerté et actif des comportement des patients. Par conséquent, le nombre de patients âgés qui bénéficient d'une aide de leur médecin pour s’autogérer, avoir de meilleurs comportements et un mode de vie plus sain reste très décevant.

Tous les médecins doivent maintenir et appliquer dans la pratique clinique un niveau acceptable de connaissances et de compétences dans leur spécialité, tout en suivant l'évolution et les progrès de leur domaine. Les médecins doivent participer au processus de prise de décision partagée, éclairée et volontaire avec leur patient ou son substitut après avoir discuté, de manière opportune et positive avec le patient, des mesures diagnostiques et thérapeutiques et de leur planification, toujours en tenant compte des valeurs pertinentes pour le patient et de ses préférences de prise en charge dans les diverses éventualités, les interventions alternatives, les risques et les avantages d’un refus, les répercussions sur les coûts et le niveau d’incertitude. Lorsqu’un patient n’est pas capable de prendre une décision adéquate, le médecin n’est pas du tout dégagé de son obligation d’obtenir son consentement éclairé. Après avoir examiné les paramètres de toute évaluation de la capacité décisionnelle d’un tel patient (capacité à communiquer ses décisions, capacité à motiver ses décisions, ses raisons données sont-elles logiques et exactes dans les faits, appréciation des ramifications ou éléments secondaires et compréhension de ces ramifications) le médecin doit au contraire travailler avec une autre personne disposée à agir en tant que substitut et représentant au nom de ce patient.

La médiocratie a envahi le milieu de nos élus, à tel point que nos partis politiques n’osent plus proposer leurs candidats les plus brillants. Evitons que la médiocratie ne conquiert notre médecine et que des mauvais décideurs et des brutes en blanc envahissent nos bien trop coûteux EMS.